Convierta toda la información procesable de los miembros en el centro de su estrategia de gestión de datos comerciales

Agrupando los antecedentes clínicos, las reclamaciones, los determinantes sociales y otros datos de los afiliados, se puede mantener la salud de los mismos y mejorar los procesos de negocios. Los datos de los afiliados son esenciales para una estrategia de datos del negocio que permita a los pagadores:

• Cumplir los requisitos normativos, como las normas de interoperabilidad de los CMS
• Mejorar la coordinación y la gestión de la atención en todas las organizaciones y entornos
• Mejorar la calidad y agilizar la medición
• Contratar y optimizar una red de prestadores
• Mejorar la eficiencia operativa
  

La normativa anterior de los CMS tenía por objeto sentar las bases de la interoperabilidad para los pagadores, sobre la base de la norma HL7® FHIR®, a fin de lograr una atención más coordinada y el desarrollo de un ecosistema de aplicaciones móviles que permita a los pacientes gestionar su propia salud. La norma CMS 0057 propuesta se basa en estos cimientos, ampliando el papel y el alcance de las API FHIR y su uso para agilizar los procesos empresariales. También reconoce explícitamente la importancia de los historiales médicos longitudinales para pacientes, proveedores y pagadores a la hora de obtener mejores resultados.

Aunque todavía se desconocen el calendario y los detalles de la norma definitiva, es esencial que los pagadores afectados empiecen a prepararse ya, asegurándose de que disponen de un marco FHIR sólido, un registro longitudinal de pacientes completo y un socio fuerte que les acompañe en el camino.

Cuando la Regla de Interoperabilidad y Acceso de los Pacientes de los CMS se hizo definitiva, InterSystems ayudó a sus clientes a cumplir la normativa e ir más allá para establecer una base estratégica. Nuestro InterSystems HealthShare® CMS Solution Pack™ es un producto integral que ofrece una forma simplificada de cumplir los requisitos de la norma final 9115-F.

Ahora que la Ley Sin Sorpresas ha entrado en vigor, los pagadores tienen que asegurarse de que disponen de unos datos de proveedores buenos, limpios y precisos. HealthShare Provider Directory permite a los pagadores ingerir, curar y gestionar los datos de sus proveedores, utilizando reglas y lógica para tomar las mejores decisiones sobre la información más actualizada y precisa.

Más información sobre HealthShare Provider Directory

Los pacientes con enfermedades crónicas cuya atención está muy fragmentada cuestan casi el doble que los miembros cuya atención está bien coordinada, y tienen más probabilidades de sufrir hospitalizaciones que podrían evitarse. En los acuerdos de atención basados en el valor, la coordinación de la atención es un trabajo de equipo en el que participan: prestadores, pagadores y afiliados. Todos los actores necesitan una visión compartida de los datos.

Las notificaciones de gestión asistencial de HealthShare, que reciben información clínica en tiempo real, pueden enviar alertas sobre ingresos en hospitales y servicios de urgencias al proveedor de atención primaria y al pagador. Las alertas permiten una mejor coordinación de la atención al paciente y la inscripción automática a través de HealthShare en programas de gestión de la atención. Los datos clínicos también pueden rellenar los sistemas de gestión de la atención y de la utilización, garantizando una información actualizada y precisa.

Más información sobre cómo cruzar el abismo entre proveedores y pagadores

Utilice FHIR para agilizar los casos de uso de la atención prioritaria basada en el valor, como la autorización previa, entre los pagadores y los proveedores es el núcleo del proyecto Da Vinci de HL7. InterSystems apoya a nuestros clientes y a sus colaboradores para que puedan tener éxito en la implementación de estos casos de uso.

Las mejoras se producen continuamente, no a los 90 días. Los datos clínicos actuales le proporcionan la información y la perspectiva necesarias para corregir la situación. Reconociendo esto, NCQA™ continúa ampliando las formas en que los datos clínicos pueden ser utilizados en apoyo de la medición HEDIS:

• Los datos clínicos en tiempo real de HealthShare pueden alimentar las medidas de calidad HEDIS y STARS, lo que permite un seguimiento y una mejora continua
• Los datos obtenidos a través de HealthShare han cumplido los requisitos de auditoría del NCQA™
• Los clientes de InterSystems han conseguido el estatus de Validación NCQA como participantes en el programa de Validación de Agregadores de Datos
• Como participante en el proyecto HL7 Da Vinci, InterSystems ha implementado el caso de uso de intercambio de datos para medidas de calidad utilizando HL7 FHIR
  

¿Qué proceso manual del prestador o pagador está pidiendo a gritos la automatización? Si ha dicho autorización previa, no es el único. El proceso de autorización previa cuesta entre 23.000 y 31.000 millones de dólares al año en Estados Unidos, según un estudio publicado por Health Affairs. El costo del plan de salud por autorización previa manual es de 3,68 dólares, en comparación con 0,04 dólares por autorización previa electrónica, según un informe de Chilmark Research de 2017.

No sólo la cuenta bancaria se resiente. Los retrasos en el proceso afectan a la moral de los prestadores y a la atención de los pacientes. Juntos, los profesionales de la medicina y la enfermería dedican unas 13 horas a la semana, respectivamente, a gestionar las autorizaciones previas, tiempo que sería mejor dedicar a los pacientes.

Reimaginar este y otros procesos para hacerlos más eficientes requiere el acceso a los datos clínicos, proporcionados a través de InterSystems HealthShare. Algunos ejemplos, además de la autorización previa y la gestión de la utilización, son el cumplimiento de los programas estatales o federales, como la detección de plomo, y la eliminación de la consulta de HEDIS.

Como plan de salud, su mayor activo es su red de prestadores. Cuanto más proporcionen a los afiliados una atención de calidad y rentable, mejor será para todos. La clave es la transparencia en el intercambio de datos es hacer posible que los prestadores de servicios vean cómo se comportan con respecto a los contratos basados en el valor, dándoles una visión longitudinal del registro asistencial, y ayudándoles a tener éxito.