KUNDE: NY Health Plan mit 1,9 Millionen Mitgliedern und Sitz in New York
HERAUSFORDERUNG: Überwachung der Qualitätsleistung in erster Linie anhand von Messwerten, die von staatlichen und bundesstaatlichen Programmen wie
NCQA's HEDIS und CMS' Medicare STARS gefordert werden
ERGEBNIS: Ein privater Austausch von Gesundheitsinformationen (HIE - Health Information Exchange) auf der Basis von InterSystems HealthShare® für den zeitnahen Zugriff auf Daten aus dem Netzwerk der Leistungserbringer zur Förderung der Pflegekoordinationsprozesse.
Wenn alles überwacht und aufeinander abgestimmt ist, funktionieren die Prozesse besser - mit weniger Aufwand und größerer Effizienz. Das gilt besonders für das Gesundheitswesen, wo Prozessverbesserungen Zeit und Geld sparen und eine Überwachung der Versorgungsqualität mit besseren Behandlungsergebnissen einhergeht. Im Großraum New York City erkannte ein regionaler Health Plan und Pionier in der nutzungsorientierten Versorgung schon früh die Notwendigkeit der Abstimmung und Zusammenarbeit mit den Leistungserbringern durch Qualitätskontrolle und Datenaustausch. Der NY Health Plan versichert 1,9 Millionen Mitglieder.
Rechenschaftspflicht und Qualitätskontrolle als zentrale Herausforderungen
Der NY Health Plan misst die Leistungsqualität in erster Linie anhand von Kriterien, die von staatlichen und bundesstaatlichen Programmen wie dem Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS) der NCQA und dem Medicare STARS-Programm des CMS vorgeschrieben sind. "Wir werden von 15 Krankenhäusern unterstützt und haben mit ihnen Vereinbarungen über eine wertorientierte Vergütung für die Versorgung unserer Mitglieder getroffen", so der Director of Health Information Exchange. "Die Mitglieder des Health Plan werden von den Leistungserbringern des Health Plan versorgt, die für die wertorientierten Qualitätsmaßnahmen mitverantwortlich sind". "Wir profitieren also alle davon, wenn wir die Versorgung unserer Mitglieder engmaschig steuern."
Versicherungsdaten können zu wenig und manchmal zu spät sein
Angesichts dieser komplexen Matrix aus Leistungserbringung und Rechenschaftspflicht benötigte der Health Plan eine Möglichkeit, sich ein vollständiges und zeitnahes Bild von den Gesundheitsdaten seiner Mitglieder zu machen, um Versorgungsentscheidungen zu verbessern und entsprechende Qualitätsmaßnahmen zu berücksichtigen. Einige Maßnahmen erfordern beispielsweise Folgemaßnahmen innerhalb von sieben oder dreißig Tagen nach einer Entlassung, um als "abgeschlossen" zu gelten. Der Health Plan stellte fest, dass es für eine wirksame Koordinierung der Pflege nicht ausreichte, sich allein auf Versicherungsdaten zu verlassen, um die Aktivitäten der Mitglieder zu verstehen. Mit der Benachrichtigung durch die klinischen Systeme kurz nach dem Auftreten eines Ereignisses, könnte der Health Plan die Leistungserbringer darüber informieren, dass eine Nachuntersuchung erforderlich ist, um die Versorgungslücke zu schließen und in die Qualitätsmessung einzubeziehen.
Ein privates HIE für Zugriff und gemeinsame Nutzung von Mitgliederdaten
Im Jahr 2015 entwickelte und implementierte der Health Plan einen privaten Gesundheitsinformationsaustausch (HIE) auf der Grundlage von InterSystems HealthShare®, um zeitnah auf Daten aus seinem Netzwerk an Leistungserbringern zuzugreifen und die Koordinationsprozesse der Patientenversorgung voranzutreiben. Zu den verwendeten HealthShare-Komponenten gehören Unified Care Record und Clinical Viewer für den Zugriff, die Normalisierung und die Anzeige der Gesundheitsdaten der Mitglieder. Patient Index wird zur Sicherstellung einer einzigen Patientenidentität in allen Informationssystemen verwendet. Health Insight für Analysen und Dateneinspeisungen in Analysesysteme von Drittanbietern.
Der HIE des Health Plan greift auf Daten von etwa 450 Einrichtungen zu, darunter Krankenhäuser, Gemeinschaftspraxen, Labore, Radiologie, postakute Einrichtungen, häusliche Pflege, Federally Qualified Health Centers und regionale HIEs. Die Mitgliederdaten werden über diese Verbindungen nahezu in Echtzeit aktualisiert, und das HIE des Health Plan stellt den verschiedenen Abteilungen innerhalb der Organisation wichtige, kuratierte Berichte zur Verfügung. Diese nutzen die Informationen, um die Versorgung zwischen den Leistungserbringern oder direkt mit den Mitgliedern zu koordinieren.
Zeitkritische Qualitätsmaßnahmen auf den Punkt gebracht
Der Health Plan nutzt das HIE auch als zusätzliche Datenquelle für HEDIS, um die Therapietreue aufzuzeigen und Versorgungslücken zu schließen. Die HIE-Daten fließen in 20 vorrangige Maßnahmen ein und tragen durchweg zu den Quoten der Qualitätsmaßnahmen des Health Plan bei. Beispiele hierfür sind die Nachuntersuchung nach dem Besuch der Notaufnahme bei psychischen Erkrankungen (FUM) und die Nachuntersuchung nach dem Besuch der Notaufnahme bei Menschen mit mehreren chronischen Erkrankungen mit hohem Risiko (FMC).
Follow-up nach dem Besuch der Notaufnahme bei psychischen Erkrankungen
Diese HEDIS-Maßnahme zielt auf 7-Tage- und 30-Tage-Nachuntersuchungsraten ab. "Die 7-Tage-Maßnahme ist offensichtlich zeitgebundener und wird in unseren Programmen für Leistungserbringer gefördert", sagte der Assistant Vice President, Clinical Quality des Health Plan. Wenn das HIE den Entlassbericht von der Notaufnahme erhält, erkennt es den Besuch wegen einer psychischen Erkrankung und weist den Leistungserbringer auf die siebentägige Nachsorgepflicht hin. Ziel ist es, den Versicherten innerhalb von 7 Tagen wieder zur Nachsorge zu bringen, um weitere Notfallbesuche oder stationäre Krankenhausaufenthalte zu vermeiden. "Wir fangen auch an, die Leistungserbringer in der Notaufnahme auf die siebentägige Nachsorgepflicht hinzuweisen, so dass alle daran arbeiten, die Mitglieder wieder zur Nachsorge zu bringen", fügte der Vice President hinzu.
Nachsorge nach dem Besuch der Notaufnahme bei Menschen mit mehreren chronischen Erkrankungen
Für diese Maßnahme verfolgt der Health Plan ein siebentägiges Follow-up-Fenster und berichtet darüber. "Dies war eine schwierigere Aufgabe für das HIE-Team", so der Vice President. Die Mitglieder landen im Bezugsrahmen, wenn sie zwei oder mehr chronische Erkrankungen und einen ED-Besuch haben. "Wir baten also das HIE-Team, den Bezugsrahmen der Maßnahme neu zu erstellen und die Mitglieder zu identifizieren, die diese chronischen Erkrankungen im Voraus hatten, und dies dann zu nutzen, um die Besuche in der Notaufnahme auszugleichen. Unser Enterprise-Analytics-Team hat uns geholfen, Mitglieder mit chronischen Erkrankungen zu identifizieren, damit wir die Leistungserbringer vor Mitgliedern in dieser Maßnahme warnen können."
Andere Maßnahmen, größerer Erfolg
Ähnliche Prozesse gibt es für die Maßnahmen Follow-up nach dem Besuch der Notaufnahme wegen Substanzkonsums (FUA) und Medikamentenabgleich nach der Entlassung (MRP). Im Messjahr 2021 führte eine einfache und rechtzeitige E-Mail-Erinnerung an den Primärversorger zu einer Steigerung der Compliance um 5% für MRP und um 9% für FUA.
"Diese Maßnahmen machen den Wert des Austauschs von Gesundheitsinformationen für Health Plans deutlich", sagte der Director of Health Information Exchange. "Der Echtzeitcharakter der klinischen Daten, über die wir verfügen, ist der Schlüssel zur Erfüllung der zeitkritischen Bedürfnisse unserer Mitglieder", so die beiden weiter. "Mit reinen Versicherungsdaten würden wir wahrscheinlich die Chance verpassen, Haus- und Notärzte zu erreichen, um die notwendige Nachsorge für unsere Mitglieder zu fördern."
Unterstützung der Mitglieder, wenn sie es am meisten brauchen
Die Daten, die über das HIE des Health Plan fließen, geben Aufschluss über Ereignisse und ermöglichen es, die Versorgung und die Nachsorge aufeinander abzustimmen, um die besten Ergebnisse für die Mitglieder des Health Plan zu erzielen. Es hilft dem Health Plan auch, sich von anderen Kostenträgern in seiner Region als Partner in der Versorgung zu unterscheiden. "Diese Daten sind nicht nur für Qualitätsmaßnahmen gedacht", sagte der Director of Health Information Exchange. "Die Echtzeitdaten aus unserem HIE ermöglichen es uns, unsere Mitglieder dann zu erreichen, wenn es am wichtigsten ist - in der Notaufnahme, im stationären Bereich oder bei Übergängen in der Versorgung. Es ist eine sehr persönliche Interaktion, die wir haben können, die sonst nicht möglich wäre. Das stärkt sicherlich die Bindung zwischen uns und unseren Mitgliedern."
