私たちは医療を受ける側として、自分が何に対して支払いをしているのか、どれくらいの費用がかかっているのかを理解するのに、非常に不利な立場にあります。幸いなことに、充実した健康保険に加入している人は、医療サービスの費用に驚くことはないでしょう。しかし、そうした保険や保障に入っていない人は、その値段の高さに、少なくとも一度はショックを受ける経験しているはずです。
さらに、私たちの多くは、医療機関での診察や治療の価格や、他の病院との比較についての情報を持ち合わせていません。例えば、ナショナル・パブリック・ラジオでは、フロリダ州のある男性が、フォートマイヤーズ近郊の異なる場所で2回の腹部CTスキャンを受けたという体験談を紹介しています。1回目の検査は300ドル近くかかりました。2回目はその30倍以上の9,000ドル近くかかった。保険で補填された後も、3,394ドルの請求が来たと言います[1]。
2021年、透明性のある医療費の価格設定を目指す新ルール
私たちの支払・償還システムは、患者さんにとって価格の透明性がほとんどありません。そのため、 メディケア・メディケイド・サービスセンター（CMS）は、病院の手順やサービスの価格に関する透明性を高めるためのルールを発表しました。2021年1月から、病院は2つの方法で標準料金を公開することが義務付けられました。１つは、機械で読める包括的なファイル、もう１つは、消費者が使いやすいフォーマットです。
消費者に優しいフォーマットとして、病院には以下の2つの選択肢があります。
- 膝の人工関節置換術や胸部X線検査など、「買い物ができる」300種類のサービスについて、保険者別の保険給付対象金額、現金割引価格、識別されない最低保険給付金額、識別されない最高保険給付金額を公表する。
- 厳選されたショッピング可能なサービスについて、インターネットを利用して消費者が利用しやすい形式で価格を見積もるツールを提供する。ただし、病院のウェブサイト上で簡単にアクセスできること、ユーザー登録やユーザーアカウント、パスワードの設定を必要としないことなど、いくつかの注意点がある。
これは、消費者がどこで治療を受けるかを決める際に、選択肢が持てるうちに、医療費の情報を事前に提供することで、十分な情報を得た上で判断してもらうというものです。これは、従来の健康保険の給付説明書（EOB）とは対照的なものです。EOBには、請求額、保険適用額、自己負担額や共同保険料、医療機関や病院に支払うべき金額の見積もりなどの情報が記載されています。これはサービスが提供された後に受け取るもので、医療費をどのように使うべきだったかを判断するには遅すぎます。
病院は新しい価格透明性ルールを遵守しているか？
では、CMSの新ルールはどの程度機能しているのでしょうか？ 私は自分でテストを行い、3つの病院のウェブサイトを見て、以下のことを評価しました。
- 機械的に読めるファイルを見つけることができましたか？
- ファイルにアクセスして使用することができましたか？
- 見積もりは使いやすかったですか？
これが私のまとめです。
- ウェブサイトで何を検索すればいいのかがわかれば、ファイルは簡単に見つけることができました。私は "CMS価格"や "価格の透明性 "という言葉を使いました。このデータは、Webサイトの請求セクションの下にあることが多いです。
- ファイルによってはアクセスしやすいものもありました。ある例では、ファイル内のデータにアクセスするには、データベース・プログラマーでなければならないこともありました。
- 私が行ったサイトでは、1つのサイトだけが簡単に費用の見積もりを出すことができました。他のサイトでは、保険の情報を入力する必要があったり、CMSで禁止されている「ロボットでない場合はクリックしてください」というゲートがあったりしました。あるサイトでは、データにアクセスすることができましたが、患者ポータルのアカウントにログインしてからでした。
私の小さな調査によると、医療機関が医療費の価格を公表するという 連邦政府の要求に完全に対応している病院は6％にも満たないというのは驚きではありません。これは、 Health Affairsが行った調査でも確認されています。
これを受けて、連邦政府はCMSの新ルールを提案し、コンプライアンスを遵守していない病院への罰金を増額することになりました。罰金額は、現行の年間上限額109,500ドルに対し、違反が認められた大規模病院1施設につき年間最大200万ドルになる可能性があります。
同様に、CMSは、2022年1月に発効する「保険適用の透明性」ルールを最終決定しました。この規則では、保険者が医療機関に対して同様の情報を提供することを求めています。保険者と医療機関の双方が同様の情報を共有することで、患者が自分の健康保険プランと情報を照合できるようになり、透明性の向上につながるはずです。
多くの病院が遵守しなかったのは、必要な変更を実施するためのコストが、ペナルティのコストよりも高くなる可能性があったからです。さらに、病院の中には価格を公表したがらないところもあります。CMSは、ペナルティの上限を20倍に引き上げることで、病院を動かすのに十分な力になると期待しています。
より良い情報、より良い医療消費者
CMSの意図は良いものです。医療サービスの価格やコストに関するより良い情報を提供することで、私たちがより良い消費者になることを期待しているのです。私は、価格の透明性に関心のある養護団体や政策研究者などの組織が、各市場のすべての病院のデータを蓄積し、彼らが見ている傾向についてある程度の理解を示してくれることを期待しています。また、雇用主はこの情報をもとに、医療保険会社との交渉を有利に進め、費用対効果の高い商品設計を行ったり、インセンティブを使って加入者をより低価格の設定に誘導したりすることができるはずです。
私の視点では、データを解放することは素晴らしいアイデアですが、ユーザーフレンドリーで簡単にアクセスでき、実際に影響を与えるものでなければなりません。
[1] https://www.npr.org/sections/health-shots/2018/04/09/598794123/bill-of-the-month-a-tale-of-2-ct-scanners-one-richer-one-poorer
リンダ・ロー
インターシステムズ、価値に基づくシステムのシニアアドバイザー。様々な支払いモデル、官公庁、州の医療プログラムなどに、ガイダンスを提供。情報技術、主に医療情報のコンサルティングと運用の分野で、25年以上の経験をもつ。Twitterアカウント@Lynda_Rowe
